Ao todo, R$ 106,9 milhões deixaram de ser repassados ao Sistema Único de Saúde (SUS) por operadoras de planos de saúde, segundo dados do 18º Boletim Informativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O valor se refere ao não ressarcimento dos atendimentos feitos a seus beneficiários na rede pública do Ceará entre 2020 e 2024.
Nesse período, a ANS identificou um total de R$ 158,2 milhões que deveriam ter sido pagos pelos planos ao sistema público. No entanto, apenas R$ 51,3 milhões foram quitados ou parcelados, o que representa uma taxa de pagamento efetivo de 32,43%, a quinta mais baixa do país. O menor índice foi identificado no Amazonas, com o total de 16,18%. Em seguida, Pernambuco (27,01%), Rio Grande do Norte (28,71%) e Alagoas (32,21%).
As dívidas das operadoras com o SUS se originam em situações em que beneficiários de planos são atendidos na rede pública. Em sua maioria, isso ocorre em contextos de urgência, emergência ou por indisponibilidade de serviços na rede privada contratada. Tratamentos como hemodiálise, terapias oncológicas, cirurgias complexas, infecções graves e acompanhamento pós-transplante figuram entre os que mais geram cobrança das operadoras.
O processo de ressarcimento envolve a identificação do atendimento, a notificação da empresa e a possibilidade de defesa administrativa. Em caso de inadimplência, as operadoras são inscritas em dívida ativa e ficam sujeitas à cobrança judicial.
Alternativa
Com o objetivo de reverter esse quadro e ampliar o acesso a especialidades médicas, o Ministério da Saúde criou o programa Agora Tem Especialistas, que permitirá a conversão de parte dessas dívidas em atendimentos especializados para usuários do SUS. A meta é transformar R$ 750 milhões em serviços de saúde já neste ano.
As prioridades serão as seis áreas com maior demanda reprimida. São elas: oftalmologia, ortopedia, ginecologia, otorrinolaringologia, cardiologia e oncologia. Só no Ceará, mais de 74 mil pessoas aguardam atendimento nessas especialidades. Os serviços poderão ser prestados diretamente pelas operadoras, conforme proposta aprovada e validada pela ANS.
No Estado, oftalmologia e ortopedia lideram as filas, com cerca de 21 mil pessoas cada. Ginecologia (16 mil), otorrinolaringologia (14 mil), cardiologia (2 mil) e oncologia (200) também registram espera.
Segundo dados da ANS, entre 2019 e 2024, foram registrados mais de 66,6 mil atendimentos a beneficiários de planos nas unidades do SUS no Ceará. Destes, 64% referem-se a procedimentos de alta complexidade (APAC), enquanto 36% estão vinculados a internações hospitalares (AIH).
Como aderir ao programa?
Para participar, as operadoras devem estar regulares com a ANS, comprovar capacidade técnica e apresentar proposta de atendimento conforme a necessidade local. A prestação dos serviços será regulada, monitorada e deve seguir metas. O descumprimento das condições pode gerar multas e até a exclusão do programa.
A adesão ao programa exige das operadoras uma produção mínima mensal de serviços no valor de R$ 100 mil ou R$ 50 mil em regiões com menos prestadores. Também será exigida a entrega de um pacote de cuidados integrados que inclui consultas, exames e procedimentos. Somente após a execução comprovada das metas é que será emitido o Certificado de Obrigação de Ressarcimento (COR), usado para abater a dívida com o SUS.
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